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腹腔镜直肠癌手术,那些年遇到的陷阱,你还会掉下去吗?(上)

2019/3/4 作者:Dr 春哥???来源:温柔医刀 我要评论0

对结直肠外科医生来说,, 直肠癌手术应该是做得最多的,在肿瘤专科医院,如果一个科室一年有1000台 直肠癌手术的话,那么至少一半以上都是直肠癌手术。

直肠癌手术好做,但是不容易做好!

好做,是因为盆腔组织器官的毗邻相对恒定,解剖变异小;而且,直肠癌的手术路径相对简单,容易上手。

不好做,是因为直肠与周围组织器官的关系比较复杂,要做到完整游离切除直肠和肿瘤又不引起任何副损伤,并不是易事;尤其是低位直肠癌,操作空间受限、术野暴露困难,手术难度会更大。

对任何一个即将开展或正在开展 腹腔镜直肠癌手术的外科医生来说,要做好直肠癌手术,就要清楚手术过程当中存在什么陷阱,哪些地方容易犯错,会犯什么样的错?

只有心中了然,才能避免犯错;而且,即便犯了错,也不会手忙脚乱,因为心中已经有应对。

任何事情都是如此,直肠癌手术也不例外。

直肠癌手术的"第一刀""

腹腔镜下直肠的游离操作从哪儿开始,从什么地方切入非常关键。

"第一刀"切得好,就可以顺利进入Toldt's间隙,后面的操作就会顺利得多;反之,如果"第一刀"切得不好,走错了层面,不仅可能会误伤神经和 血管,还可能引起不必要的出血,影响手术视野和医生心情。


开好"第一刀",重点要认清三个解剖标志:骶骨岬、腹膜交界线、腹下神经。

一般来说,腹腔镜直肠癌根治术中间入路的"第一刀"先从腹主动脉分叉下方骶骨岬前面乙状结肠右侧系膜根部与后腹膜的黄白交界线处切开。为保证切开层面正确,需要助手向前上外侧及前下外侧牵拉乙状结肠系膜,并保持一定张力。


切开后由于张力的牵拉和气腹压的推挤作用,Toldt's间隙会自动展开,这个时候用钝锐结合钝性为主的方法,略加分离Toldt's间隙,迅速找到腹下神经(右支),如果看到神经在分离层面的深面,说明分离层面正确,沿着神经浅面向上、下方向拓展Toldt's间隙就可以了。

实际手术当中,由于助手的配合以及牵拉暴露等因素影响,"第一刀"切开过浅或切开过深的情况都会发生;切开过浅,就会进入乙状结肠系膜,引起出血;切开过深,就会进入腹下神经深面,误伤或离断神经。

所以,切开进入腹膜后,需要进行间隙的再辨认,而腹下神经就是间隙确认的关键!

肠系膜下动脉根部的处理

肠系膜下动脉约平第三腰椎高度起于腹主动脉前壁,起点距离腹主动脉分叉处头侧约4 cm,距离十二指肠水平部下缘约1 - 3 cm。

肠系膜下动脉根部的显露和游离过程中需要警惕三种损伤:上方损伤十二指肠,后方损伤上腹下神经丛,外后方损伤输尿管。

预防肠管损伤的关键是,在处理肠系膜下动脉根部时一定要充分显露,遮挡小肠,避免小肠的游移影响术区的操作而导致误伤。

可以适当加深麻醉,抑制小肠的蠕动;同时,体位略向右侧倾斜,或把左上腹的小肠刨到右侧腹;也可以用小纱条帮忙遮挡暴露。

在游离肠系膜下动脉根部后方及清扫253组淋巴结时,助手要把 血管束往前外侧牵拉,使趴伏在腹主动脉前方的肠系膜下动脉与腹主动脉前壁分开呈"∠",辨认清楚后方的上腹下神经丛;同时进一步拓展Toldt's间隙,看清Gerota筋膜深面的输尿管,并注意保护。

另外,如果是要高位离断肠系膜下动脉,建议距离腹主动脉前壁大约1.5 – 2.0 cm处进行结扎,以免结扎距离过近,损伤根部的神经丛。

同时,对部分组织脆性比较大的病人或有血管硬化的 高血压病人、老年病人,有时会发生上血管夹的时候血管爆裂的情况;这个时候,如果结扎点离腹主动脉过近,就会出现非常危险的情况,造成极为被动的局面。

保留左结肠动脉与否之争

左结肠动脉的处理一直是直肠癌根治术中一个争议的焦点,到底要不要保留,该不该保留,保留又该怎样保留?

不主张保留左结肠动脉的观点认为,是否保留左结肠动脉对吻合口瘘的影响不大,而且保留左结肠动脉,不但操作费时增加了手术难度,还会降低吻合口近端肠管的游离度和影响淋巴结廓清的效果。

当然,保留左结肠动脉对于吻合口近端肠管血供的改善效果毋庸置疑,尤其是对于血流低灌注者、血管硬化者、老年患者,保留的必要性更大。

很多外科医生可能都遇到过,当高位离断肠系膜下动脉后,在吻合的时候,发现降结肠至吻合口的肠管色泽发生明显的缺血性改变,而被迫切除脾曲以下降结肠、乙状结肠的情况。

我们近期还遇到两例患者,直肠癌术后,再发乙状结肠或降结肠肿瘤。由于上一次直肠癌手术中高位离断了肠系膜下动脉,吻合口近端肠管的血管仅依赖于中结肠动脉左支的边缘血管供血。在这一次手术中,为避免离断了中结肠动脉左支的边缘血管后出现直肠吻合口近端肠管缺血的情况,被迫切除了原直肠吻合口,给手术的游离和 肠道的重建造成了极大的难度。

这些患者,如果我们术中保留了左结肠动脉,可能就不会遭遇这些尴尬的情况。

那么,保留左结肠动脉会不会影响淋巴结清扫的效果?

需要重申的是,保留左结肠动脉并不等于不清扫三站淋巴结(253),而是在脉络化或骨骼化肠系膜下动脉根部和左结肠动脉,清扫三站淋巴结后,再于左结肠动脉发出处的下方离断肠系膜下动脉。

另外,保留左结肠动脉并不改变肠系膜下静脉离断的平面,更不是指只在离断肠系膜下动脉的水平离断肠系膜下静脉。

所以,可以看出,只要做到了良好的淋巴结清扫,保留左结肠动脉并不会影响手术的根治性;只要良好显露左结肠动脉走行高位离断肠系膜下静脉,也不会因为血管的牵拉而影响近端肠管的活动度。



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